산정특례 제도

의료비는 환자는 물론 가족에게도 큰 경제적 부담이 됩니다. 특히 암,희귀질환,심장질환등과 같은 중증질환일 경우 치료 기간이 길고 비용이 많이 들기 때문에 지속적인 치료가 필요함에도 불구하고 경제적인 이유로 어려움을 겪는 경우가 많습니다.

이런 환자들의 부담을 덜기위해 마련된 것이 바로 산정특례제도 입니다. 건강보험공단에서 산정 특례 제도를 운영하며 대상자와혜택, 신청방법 및 주의 사항에 대해 안내해 드리겠습니다.

1. 산정특례란

산정특례는 중증질환 및 희귀질환을 진단받은 환자들의 병원비 부담을 줄이기 위해 건강보험에서 본인 부담금을 대폭 경감해 주는 제도로 적용시 의료비 부담 차이는아래와 같습니다.

📌 산정특례 적용 시 병원비 부담 차이

예시)
💰 100만 원의 치료비가 일반 건강보험 적용 시 본인 부담금이 20~50만 원 발생할 수 있습니다. 하지만 산정특례가 적용되면 본인 부담금이 5만 원(일부 항목은 10만 원)으로 줄어듭니다.

이처럼 산정특례는 고액의 치료비가 발생하는 환자들에게 반드시 필요한 제도입니다.

산정특례는 모든 질환에 적용되는 것이 아니라, 중증질환 및 희귀질환 환자에게만 해당됩니다.
건강보험공단에서 지정한 산정특례 적용 대상 질환은 다음과 같습니다.

📌 2-1. 중증질환 (4대 중증질환)

1️⃣ 암(C코드)

2️⃣ 심장질환(I20~I25)

3️⃣뇌혈관질환(I60~I69)

4️⃣ 희귀난치성 질환(G10~G14, G35 등)

📌 2-1. 중증질환 (4대 중증질환)

1️⃣루게릭병, 크론병, 베체트병 등

2️⃣ 희귀질환코드(D, G, M 등으로 시작)

2-3. 중증 난치성 질환

1️⃣ 만성 신부전, 중증 류마티스, 중증 아토피 등

📌 산정특례 적용 제외질환

1️⃣ 일반적인 감기, 위염, 고혈압 등

2️⃣ 미용 목적의 수술(라식, 라섹, 성형수술

3️⃣ 건강검진, 예방접종

✅ 정확한 산정특례 대상여부는 건강보험공단(1577-1000) 또는 진료 병원에 문의하시는것이 빠릅니다.

산정특례는 대부분 병원에서 처리를 하며 방법은 아래와 같습니다.

1️⃣ 병원에서 산정특례 대상 여부 확인

➡진단 후 산정특례 대상인지 판별 후 진료 기록 또는 의사 소견서 확인

2️⃣ 병원 원무과에서 등록 요청

➡ 대형 병원일 경우 자동으로 등록 처리 가능

➡ 일부 병원에서 본인이 직접 건강보험공단에 신청해야 함

3️⃣ 등록 후, 바로 병원비 할인 적용

➡등록 완료되면 다음 진료부터 본인 부담금 5%로 조정

산정특례로 적용시 외래 또는 입원진료시 용양급여비용의 일부를 본인임

4. 산정특례 신청할 때 주의할 점

1️⃣ 진단 후 30일 이내에 신청해야 적용이 되며, 기간이 지나면 소급적용이 어려울 수 있습니다.

2️⃣ 5년 단위로 갱신해야 유지되며, 갱신하지 않으면 혜택이 끊길 특례혜택이 끊길 수 있습니다.

3️⃣ 모든 병원비가 다 적용되는 것은 아니며, 비급여 항목(비싼 주사제, 건강검진 등)산정특례 적용이 안 됩니다.

4️⃣ 산정특례로 등록여부 확인법